| Se puede definir a
la Historia Clínica Computarizada (HCC) como: Información
-mantenida electrónicamente- sobre la salud de un
individuo a lo largo de su vida, así como de los
cuidados médicos brindados, cumpliendo los requerimientos
clínicos, legales y administrativos pertinentes.
Veremos las Ventajas, los Requerimientos Legales y Técnicos
y la Experiencia en el uso de un Programa de HCC.
Ventajas: son muchísimas
las que ofrece la HCC comparada con la tradicional: está
siempre disponible, desde el primer paciente hasta el
último, trabajando en redpuede ser consultada por
más de un profesional simultáneamente; siempre
será legible; se puede realizar un registro estandarizado
de los datos; evita repetir estudios y tratamientos; el
archivo de las mismas es sumamente sencillo, permite interactuar
con otros programas computarizados (imágenes, tablas,
estadísticas). Ante una consulta telefónica
sobre cualquier paciente, permite el inmediato acceso
a la HC requerida. Facilita imprimir rápidamente
informes médicos, interconsultas, recomendaciones
para pacientes, etc.Las ventajas comparativas de la tecnología
informática frente a la HC en papel son superiores
desde todo punto de vista, de seguridad, operativo, económico
y por supuesto desde la óptica ecológica.
Requerimientos Legales:
en nuestro país no existen leyes que regulen la
forma que el médico debe guardar sus HC. En tanto
y cuando se respeten los Códigos, Leyes y Decretos
vigentes, principalmente con respecto al secreto médico,
queda a criterio de los profesionales médicos la
elección del medio más conveniente para
llevar los registros médicos. Por lo tanto, las
HCC, los registros médicos informatizados (archivos
o programas con información sobre los pacientes),
como también los sistemas de reservas de turnos,
base de datos de laboratorio, farmacia, son perfectamente
legales siempre y cuando respeten los Códigos de
ética, penal, civil y leyes vigentes.
Requerimientos
Técnicos: la Academia Americana de Pediatría
publicó una lista de requerimientos especiales
que debe tener un software pediátrico.
- Identificación
de pacientes: en pediatría con alguna frecuencia
pueden cambiar los nombres de los pacientes (un paciente
recién nacido puede no tener aún nombre,
o cambiar luego, tanto de nombre como de apellido),
por lo tanto el campo de la base de datos correspondiente
al nombre del paciente debe ser capaz de aceptar cambios
temporales.
- Edad del paciente: se debe incluir la fecha de nacimiento
y la posibilidad de calcular la edad exacta del paciente
en años, meses y días y la edad decimal
- Datos antropométricos: en la atención
del paciente pediátrico son de esencial importa
el monitoreo del crecimiento del paciente. Se debe
tener la posibilidad de guardar el peso en gramosla
talla en cm., y también el perímetro
cefálico debe estar disponible.
- Material educativo para los padres sobre prevención.
- Inmunizaciones: Un mecanismo eficiente para almacenar
las fechas de las vacunas así como una forma
eficaz de mostrar e imprimir estos datos.
- Informes, de consultas, tratamientos, antecedentes.
- Privacidad: la privacidad de los datos debe mantenerse
mediante un acceso restringido al sistema. Esto se
logra con claves individuales de acceso al programa.
Este resguardo permite proteger legalmente la información
médica del paciente.
Resumiendo los requerimientos Técnico-Legales,
podemos decir que la HCC debe: ser inviolable (claves
de seguridad), mantener una secuencialidad (no permitir
alterar la secuencia del llenado), legible (fácil
lectura de los datos), durable (permitir realizar copias
de seguridad), transportable e imprimible (CD, diskettes,
informes impresos), tener confidencialidad (debe mantener
la privacidad del paciente y del médico tratante.
Los datos deben ser recuperables (copia de seguridad)
Experiencia
en Argentina: si bien la comunidad médica
en nuestro país no se caracteriza por usar masivamente
aún esta nueva herramienta, los que adoptamos la
HCC en el uso diario y fundamentalmente aquella que cumpla
los requisitos antes enunciados podemos asegurar que las
ventajas que nos ofrece son reales. También podemos
decir que el tan mentado temor a que se vea afectada la
relación médico paciente por un “instrumento
que interfiere en el medio” no es real. Muy por
el contrario, los pacientes ven con buenos ojos el hecho
que el profesional se actualice y use la tecnología
necesaria.
Los costos ya no son excusa, el temor al uso de la “nueva
tecnología” tampoco, los pacientes ya lo
comienzan a exigir, se usa en más del 90 % de las
profesiones, comercios, escuelas y cada vez más
domicilios particulares.
En muy poco tiempo la mayoría de los profesionales
y las instituciones de salud deberán dejar de lado
la “antigua HC en papel”.
BIBLIOGRAFÍA.
Medical Records
Institute
Historias Clínicas Computadas. Su utilización
y validez legal.
Aspectos legales de los Registros Médicos Informatizados
(RMI)
La computadora en la práctica pediátrica
diaria.
Dr. Carlos E. Hernández Rivero. Dra. Elvia I. Badell
Madrid
Hospital de Niños J.M. de los Ríos Correspondencia
a : cehr63(arroba)cantv.net
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Academy of Pediatrics
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Committee on Practice and Ambulatory Medicine
American Academy of Pediatrics and The section on computer/other
Technologies.
Computers for the Practicing Pediatrician. 2º Ed
. AAP 1991
La Evolución del Registro Médico Electrónico
como Herramienta de Colaboración y su Vínculo
con la Relación Médico-Paciente
Charles Safran, MD, Alfredo Morales, ENGR, Harvard Medical
School, Boston, MA, USA. Clinician Support Technology,
Inc., Newton, MA, USA.
La historia clínica informatizada y su aceptación
legal
Por el Dr. Rodolfo Daniel Altrudi
Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario.
Publicación de la Asociación de Médicos
Municipales de la Ciudad de Buenos Aires.
Año 4 . Nº 16 . Septiembre de 2000
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